Cliënt aanmelden

U kunt uw cliënt via onderstaand formulier aanmelden voor opvang/begeleid wonen. Wij zullen deze informatie delen met de gemeente Utrecht om de binding en recht op maatschappelijke opvang te controleren. Wilt u een cliënt aanmelden voor Stadsgeldbeheer? Klik dan hier. Ook de aanmeldingen voor de Stek gaat via een andere route. Voor vragen, informatie of advies kunt u ons bellen op: 030 233 22 86.

Aanmelden*verplicht

Ik meld aan: *

Gegevens verwijzer

Voornaam *

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mail *

Organisatie *

Cliëntgegevens

Aanhef

Dhr.

Mevr.

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Burgerservicenummer (BSN) *

Telefoonnummer *

E-mail

Identiteit

Heeft de cliënt de Nederlandse nationaliteit? *

Heeft de cliënt een geldige verblijfsvergunning? *

Verblijfsvergunning is geldig tot:

Opvang

Heeft de cliënt vandaag nog opvang nodig? *

Partner

Wordt de partner van de cliënt ook aangemeld? *

Gegevens partner

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Burgerservicenummer (BSN) *

Kinderen

Worden er ook kinderen aangemeld? *

Aantal *

Hulpvraag

Wat is nu de woonsituatie van de cliënt? *

Waar heeft de cliënt de laatste 2 jaar gewoond of ingeschreven gestaan? *

Wat is de reden dat u de cliënt aanmeldt? *

Waar heeft de cliënt hulp bij nodig?

Opvang

Hulp bij wonen en begeleiding

Hulp bij financiën en administratie

Hulp bij dagbesteding en activering

Indicatie

Heeft de cliënt een indicatie of beschikking? *

Zo ja, welke? *

Website

Url

Algemene voorwaarden

Mijn cliënt geeft toestemming om zijn/haar persoonsgegevens te delen met de gemeente. De gemeente heeft deze gegevens nodig om te controleren of de cliënt recht heeft op opvang en hulp. *

LET OP Nadat u dit formulier heeft opgestuurd, gaat de gemeente na of uw cliënt regiobinding heeft. Is er regiobinding? Dan ontvangt u van ons een e-mail met aanvullende vragen. Is er geen regiobinding? Dan neemt de gemeente contact met u op.

Cliënt aanmelden

terug naar boven

Contactinformatie

Centrale aanmelding

Groeneweg 2
3531 VE Utrecht

030 233 22 86 (tussen 9.30 uur en 12.30 uur)

centraleaanmelding@tussenvoorziening.nl